陣痛タクシー事前登録フォーム

下記の項目を入力して【確認】ボタンを押してください。

サービス対象地域 水戸市・笠間市・那珂市・ひたちなか市・大洗町・茨城町・東海村

名前

必須入力

(!) 名前を入力してください

電話番号

必須入力

(!) 正しい電話番号の形式で入力して下さい

メールアドレス

必須入力

(!) 正しいメールアドレスの形式で入力して下さい

折り返し登録確認メールが届かない場合は電話でお問合せください。

緊急連絡先

利用者に何かあった場合に連絡できる方の氏名

必須入力

(!) 名前を入力してください

緊急連絡先電話番号

利用者に何かあった場合に連絡できる方の電話番号

必須入力

(!) 正しい電話番号の形式で入力して下さい

お迎え先住所

建物名・部屋番号までの入力をお願いします。

必須入力

(!) 住所を入力してください

送り先住所・名称
病院・学校などは名称もお願いします。
未定の場合にはドライバーに指示してください。



必須入力

(!) 病院名を入力してください


送り先電話番号

必須入力

(!) 正しい電話番号の形式で入力して下さい

出産予定日

必須入力

(!) 出産予定日を入力して下さい

同伴者

お支払い

その他・ご希望・お問い合わせ内容

注意項目に同意であれば、□のチェックし、入力確認ボダンを押してください。

「陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく 輸送サービスです。
乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。

「陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任
(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。
※周産期特有リスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。

道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、配車ができない場合もございます。予めご了承ください。

お客様の個人情報は今回の予約以外に使用されることはありません。