グリーン交通 グリーンタクシー 茨城

陣痛タクシー事前登録

下記の項目を入力して【入力確認】ボタンを押してください。
サービス対象地域 水戸市・笠間市・那珂市・ひたちなか市・大洗町・茨城町・東海村

お名前 必須入力
 (例)グリーン花子
電話番号 必須入力
 (例)029-000-0000
メールアドレス 必須入力
 (例)xxx@zzz.jp
折り返し登録確認メールが届かない場合は電話でお問い合わせ下さい。
yahoo/gmail/hotmail/docomo/ezweb/softbankのアドレスは迷惑メールになってしまう場合があります、それらのアドレスをご利用の場合は電話での登録をお願いします。
緊急連絡先
利用者に何かあった場合に連絡できる方の氏名・電話番号

 (例)グリーン太郎 090-000-0000
お迎え先住所・名称
病院・学校などは名称もお願いします
必須入力
 (例)茨城県水戸市浜田町415-3 グリーン交通
送り先住所・名称
病院・学校などは名称もお願いします
未定の場合にはドライバーに指示してください

 (例)茨城県水戸市 xx病院
電話番号
出産予定日 必須入力
 (例)2015/01/01
同伴者
お支払い
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お問い合わせ内容
右の注意事項に同意であれば□のチェックボックスにチェックし、入力確認ボタンを押してください。

お客様の個人情報は今回の登録以外に使用されることはありません。